Psychotraumatologie : définition, mécanismes et parcours de soins

Qu’est-ce qu’un traumatisme ?

Un traumatisme est une expérience bouleversante qui dépasse les capacités d’adaptation d’un individu. Cette expérience provoque une détresse intense.

Distinction fondamentale entre Stress et Traumatisme

Les réactions à un événement traumatique ne se limitent pas à la simple réponse physiologique et comportementale du stress. Ce dernier ne suffit pas à définir l’impact d’une menace sur l’intégrité de l’organisme.

En effet, rappelons que le stress est la réaction biologique, physiologique à tout évènement de vie, sans forcément une menace pour son intégrité physique. Le stress n’induit pas d’effraction psychique.

De fait, en cas d’évènements graves, les réactions de stress peuvent s’associer au traumatisme psychique mais ne s’y réduisent pas. Le concept de stress ne permet pas d’expliquer et de comprendre le trauma, c’est-à-dire les conséquences psychiques de l’évènement, comment l’évènement s’inscrit dans l’histoire personnelle du sujet et les modifications profondes qu’il induit sur la personnalité.

La dimension singulière et culturelle du vécu

Notons également que la réaction d’une personne à un vécu traumatique n’est pas universelle. Elle dépend de l’origine du sujet, de sa culture et de ses différences individuelles.

En effet, les recherches révèlent que les manifestations cliniques d’un traumatisme psychique sont en partie définies par des caractéristiques idiosyncratiques mais aussi culturelles du sujet (Radjack, 2012, Émergence et limite du concept de PTSD et Moro, 2012, Manuel des psychotraumatismes : cliniques et recherches contemporaines, Hollifield et ses collègues, 2002, Measuring trauma and health status in refugiees : a critical review. Journal of the American Medical Association)

La rupture du sens et de l’appartenance au monde

Au-delà des différences individuelles et culturelles, ce qui semble invariablement caractériser le vécu traumatique sont les processus d’effroi et de sidération qui transforment le sujet dans sa manière d’appréhender le monde (Baubet et Moro, 2003). Moro (2012) ajoute qu’en clinique transculturelle, le traumatisme devrait être considéré comme « tous les non-sens qui touchent l’individu selon le niveau de l’être, du sens et du faire », c’est-à-dire l’ensemble des éléments qui bouleverse le sujet dans sa manière d’exister, de pouvoir donner une explication à son expérience et d’appartenir à la communauté des hommes.

C’est la raison pour laquelle, il nous semble fondamental de s’intéresser aux dimensions symboliques et intrapsychiques de l’expérience traumatique puisque ce qui permet fondamentalement de définir cette expérience c’est l’atteinte des capacités de mise en sens et de contenance du sujet par la sidération et le débordement.

Les différents types de traumatisme

Rappelons qu’un traumatisme est une expérience adverse qui dépasse les capacités d’adaptation d’une personne à y faire face.

Lorsque l’évènement est isolé, soudain et menace l’intégrité physique et/ou psychique d’une personne (accident, attentat, agression, etc.), il s’agit d’un traumatisme simple (ou de type 1).

À l’inverse, le traumatisme complexe (ou de type 2), renvoie à des événements répétés, prolongés, dont il est difficile voire impossible de s’extraire : maltraitances infantiles, violences intrafamiliales, situations d’emprise, tortures, négligences chroniques, etc.

Impact immédiat du trauma : la dissociation et la détresse péri-traumatique (jusqu’à 72 heures après l’évènement)

La dissociation péri-traumatique est une réaction psychique involontaire et ponctuelle, survenant au cours d’un événement potentiellement traumatique ou dans les heures qui le suivent. Il s’agit d’un phénomène d’adaptation qui survient pour protéger la personne qui l’éprouve.

En effet, la dissociation péri-traumatique entraîne une séparation entre différents processus mentaux (émotions, comportements, pensées, mémoire…) qui sont habituellement bien articulés entre eux. Ce mécanisme coupe le sujet de la réalité pour échapper à une horreur insupportable. Il protège ainsi l’organisme d’un stress massif pouvant provoquer un arrêt cardiaque.

Quels sont les signes cliniques ?

• Des altérations de la perception du temps, des lieux et des personnes,
• Une impression d’irréalité, d’être comme dans un film,
• Une sidération psychique et physique (incapacité à penser et à bouger),
• L’impression d’être déconnecté de son corps, de ne plus ressentir ni émotion ni sensation physique,
• Des actions automatiques, que l’individu réalise sans en avoir conscience.

La détresse péri-traumatique désigne une réaction émotionnelle, cognitive et physique normale expérimentée lors d’un choc. Cette réaction survient durant l’exposition à un événement potentiellement traumatisant ou immédiatement après celui-ci.

La détresse péri-traumatique n’est pas pathologique en elle-même. Les symptômes qu’elle regroupe, en particulier les symptômes physiques, s’apparentent en effet à une réaction normale de stress :

• Des sentiments de tristesse, de peur, de colère, de frustration, de honte ou de culpabilité,
• Un sentiment d’impuissance, d’horreur ou de perte de contrôle de ses émotions,
• Une impression de mort imminente,
• Des réactions physiques liées au stress : sueurs, tremblements, palpitations, accélération du rythme cardiaque, etc.

Le trouble de stress aigu (à partir de 3 jours et jusqu’à un mois après l’évènement)

Le trouble de stress aigu (TSA) n’est pas une réponse automatique ni une réponse unique suite à un évènement potentiellement traumatique.

Sa présence ou son absence ne sont pas nécessairement significatives en termes de développement ultérieur d’un trouble de stress post traumatique (TPST) ou d’une autre problématique réactionnelle.

Le trouble de stress aigu est une réaction intense, désagréable, et dysfonctionnelle qui survient peu après un événement traumatisant. Ce trouble peut se manifester à partir du troisième jour et jusqu’à un mois après l’évènement. 

Le plus souvent, il se résout spontanément, mais il arrive qu’il se complique en un trouble de stress post-traumatique si les symptômes persistent au-delà d’un mois.

Quels sont les signes cliniques ?

• Intrusions : Reviviscences, cauchemars, flashbacks
• Évitement : Fuite des souvenirs, des lieux ou des situations rappelant le traumatisme
• Altérations cognitives et émotionnelles : Perte d’intérêt, culpabilité, troubles de mémoire
• Hypervigilance : Insomnie, irritabilité, sursauts exagérés.

Le trouble de stress post traumatique (TSPT)

Vue d’ensemble : 

• Environ 70 % des personnes dans le monde vivent un événement potentiellement traumatisant au cours de leur existence (Kessler RC, Aguilar-Gaxiola S, Alonso J, Benjet C, Bromet EJ, Cardoso G, et al. Trauma and PTSD in the WHO world mental health surveys),
• mais seule une minorité (5,6 %) développe un TSPT (Koenen KC, Ratanatharathorn A, Ng L, McLaughlin KA, Bromet EJ, Stein DJ, et al. Posttraumatic stress disorder in the World Mental Health Surveys. Psychol Med. 2017 Oct;47(13):2260–74).
• On estime que 3,9 % de la population mondiale ont souffert d’un TSPT à un moment donné de leur vie
• Jusqu’à 40 % des personnes souffrant de TSPT se rétablissent en l’espace d’un an

Qu’est ce que le Trouble de Stress Post Traumatique ?

Le Trouble de Stress Post Traumatique est un diagnostic dynamique qui peut être posé si les symptômes précédemment cités (intrusions, évitement, cognitions négatives et hypervigilance) dure plus d’un mois après une exposition à un évènement traumatique.

La forme clinique du TPST avec symptômes dissociatifs, associe des symptômes de  dépersonnalisation et/ou des symptômes de déréalisation.

Si les symptômes persistent au-delà de 3 mois, un diagnostic de Stress Post Traumatique Chronique peut être posé.

Les mécanismes neurobiologiques du TPST

Contrairement à un souvenir classique, le trauma court-circuite le processus normal d’analyse et d’intégration. L’intensité du choc provoque une hypermnésie émotionnelle (sensations brutes) tout en entravant la mémoire épisodique (récit des faits), ce qui peut générer une amnésie partielle.

Cette rupture empêche l’individu de conscientiser ou de verbaliser l’événement pour s’en distancier. Résultat : le souvenir ne devient pas un récit passé, mais ressurgit sous forme d’émotions pures, avec la même violence qu’au premier jour.

En effet, les observations scientifiques, appuyées par l’imagerie cérébrale et des études animales, révèlent un déséquilibre biologique flagrant dans le cerveau :

• L’amygdale est en surrégime : Cette zone, qui gère les émotions, devient hyperactive, ce qui explique l’intensité du ressenti.
• L’hippocampe est affaibli : Cette structure essentielle pour organiser les souvenirs (mémoire déclarative) fonctionne au ralenti. Sa capacité à se renouveler (plasticité) et sa taille diminuent.
• Le cortex préfrontal est défaillant : ce « chef d’orchestre », censé réguler les émotions, n’exerce plus son rôle de frein. Ce manque de contrôle laisse la peur s’activer sans filtre, bloque la prise de décision et maintient la personne dans un état de reviviscence permanent.

Au niveau biologique, il se produit un dérèglement des centres de commande du stress, notamment l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien. Ce dérèglement entraîne :

• Une tempête chimique : Le corps libère massivement des hormones du stress, comme le cortisol, et perturbe l’équilibre des neurotransmetteurs (dopamine, glutamate, etc.).
• Un mode survie permanent : La substance grise dite « périaqueducale », une zone du cerveau dédiée aux réflexes de défense et d’évitement, devient hyperactive.

En résumé, le cerveau reste « bloqué » sur un mode d’alerte maximale, inondant l’organisme de signaux de danger alors même que l’événement est passé.

Un traitement par phases

Dans le trouble de stress post-traumatique, un traitement par phases est essentiel pour traiter la personne de manière sécurisée et efficace. Cette approche vise à réduire les risques de retraumatisation et à garantir que le patient est prêt à affronter les souvenirs traumatiques de manière progressive.

– La phase de stabilisation est une étape cruciale. Elle vise à aider les patients à retrouver un sentiment de sécurité et à gérer les symptômes liés au traumatisme avant d’aborder les expériences traumatiques elles-mêmes.

– La phase de traitement aborde directement les souvenirs traumatiques et les réactions émotionnelles qui en découlent. Cette phase permet de désensibiliser les souvenirs traumatiques, de réguler les émotions associées et de transformer les croyances négatives qui en résultent.

– La phase de consolidation consiste en la réintégration et la reconstruction de l’individu. Il s’agit d’aider le patient à retrouver sa place dans le monde extérieur, à rétablir des relations sociales et professionnelles saines et à reconstruire une image de soi plus positive et plus fonctionnelle